| Item | Descrição | Unidade | Quantidade |
|---|---|---|---|
| 143 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 140 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 141 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 142 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES - (BRACO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PERNA, PÉ) | Exame | 10.00 |
| 138 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 139 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 133 | TRATAMENTO CIRURGICO DE GRAVIDEZ ECTOPICA | Procedimento | 5.00 |
| 134 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 135 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 136 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 137 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO- MANDIBULARES C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 132 | PARTO CESARIANO C/ LAQUEADURA TUBARIA | Procedimento | 20.00 |
| 129 | SEPTOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTETICA | Procedimento | 2.00 |
| 130 | CURETAGEM POS-ABORTAMENTO / PUERPERAL | Procedimento | 10.00 |
| 131 | PARTO CESARIANO | Procedimento | 20.00 |
| 128 | SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR | Procedimento | 2.00 |
| 125 | SINUSOTOMIA BILATERAL | Procedimento | 2.00 |
| 126 | TURBINECTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 127 | SEPTOPLASTIA PARA CORRECAO DE DESVIO | Procedimento | 2.00 |
| 124 | AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 123 | AMIGDALECTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 122 | ADENOIDECTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 121 | TIREOIDECTOMIA PARCIAL | Procedimento | 2.00 |
| 120 | EXERESE DE LIPOMA | Procedimento | 300.00 |
| 118 | EXTIRPACAO E SUPRESSAO DE LESAO DE PELE E DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO | Procedimento | 5.00 |
| 119 | CIRURGIA DE PELE RETIRADA DE SINAIS/CISTO | Procedimento | 1000.00 |
| 117 | EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO | Procedimento | 5.00 |
| 113 | EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA PELE C/ PLASTICA EM Z OU ROTACAO DE RETALHO | Procedimento | 5.00 |
| 114 | EXERESE DE CISTO BRANQUIAL | Procedimento | 5.00 |
| 115 | EXERESE DE CISTO DERMOIDE | Procedimento | 5.00 |
| 116 | EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO | Procedimento | 5.00 |
| 111 | EXERESE DE CISTO VAGINAL | Procedimento | 10.00 |
| 112 | TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS | Procedimento | 2.00 |
| 110 | COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR | Procedimento | 10.00 |
| 108 | LAQUEADURA TUBAREA | Procedimento | 10.00 |
| 109 | OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA | Procedimento | 10.00 |
| 107 | HISTERECTOMIA TOTAL | Procedimento | 30.00 |
| 106 | HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) | Procedimento | 15.00 |
| 105 | POSTECTOMIA | Procedimento | 10.00 |
| 100 | ORQUIECTOMIA UNI OU BILATERAL C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR | Procedimento | 5.00 |
| 104 | VASECTOMIA | Procedimento | 10.00 |
| 103 | TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE | Procedimento | 5.00 |
| 102 | TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCAO DO TESTICULO / DO CORDAO ESPERMATICO | Procedimento | 5.00 |
| 101 | TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE | Procedimento | 5.00 |
| 96 | EPIDIDIMECTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 97 | EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL | Procedimento | 2.00 |
| 99 | ORQUIDOPEXIA UNILATERAL | Procedimento | 5.00 |
| 98 | EXERESE DE CISTO DE EPIDIDIMO | Procedimento | 2.00 |
| 95 | RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA (RTU) | Procedimento | 30.00 |
| 94 | PROSTATECTOMIA SUPRAPUBICA | Procedimento | 2.00 |
| 91 | URETEROLITOTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 93 | URETROTOMIA INTERNA | Procedimento | 2.00 |
| 92 | RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA | Procedimento | 2.00 |
| 90 | TRATAMENTO CIRURGICO DE INCOTINENCIA URINARIA POR VIA ABDOMINAL | Procedimento | 2.00 |
| 88 | RESSECCAO ENDOSCOPICA DE LESAO VESICAL | Procedimento | 2.00 |
| 89 | TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOCELE | Procedimento | 2.00 |
| 86 | PIELOLITOTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 87 | PUNCAO/ASPIRACAO DA BEXIGA | Procedimento | 2.00 |
| 84 | INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J | Procedimento | 2.00 |
| 85 | NEFROLITOTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 83 | CISTOSTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 80 | TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (UNILATERAL) | Procedimento | 2.00 |
| 81 | CISTOLITOTOMIA E/OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NA BEXIGA | Procedimento | 2.00 |
| 82 | CISTORRAFIA | Procedimento | 2.00 |
| 79 | TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) | Procedimento | 2.00 |
| 78 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA | Procedimento | 2.00 |
| 77 | CIRURGIA PEDIÁTRICA | Procedimento | 15.00 |
| 76 | LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS | Procedimento | 5.00 |
| 74 | LAPAROTOMIA EXPLORADORA | Procedimento | 10.00 |
| 75 | RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL/ EVISCERAÇÃO | Procedimento | 5.00 |
| 73 | HERNIOPLASTIA UMBILICAL | Procedimento | 10.00 |
| 72 | HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE | Procedimento | 10.00 |
| 69 | HERNIOPLASTIA INCISIONAL | Procedimento | 5.00 |
| 71 | HERNIOPLASTIA INGUINAL (UNILATERAL) | Procedimento | 15.00 |
| 70 | HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) | Procedimento | 15.00 |
| 68 | HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA | Procedimento | 2.00 |
| 67 | COLECISTECTOMIA | Procedimento | 15.00 |
| 66 | HEMORROIDECTOMIA | Procedimento | 2.00 |
| 65 | APENDICECTOMIA | Procedimento | 5.00 |
| 62 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES EXTENSAS C/ PERDA DE SUBSTANCIA | Procedimento | 2.00 |
| 64 | REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO | Procedimento | 2.00 |
| 63 | TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL | Procedimento | 2.00 |
| 61 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL | Procedimento | 2.00 |
| 59 | VIDEOATROSCOPIA | Procedimento | 4.00 |
| 60 | TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME COMPRESSIVA DE TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NÍVEL DO CARPO | Procedimento | 2.00 |
| 54 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE DEDO | Procedimento | 2.00 |
| 55 | RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL | Procedimento | 2.00 |
| 52 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DE MENISCO COM SUTURA MENISCAL UNI / BICOMPATIMENTAL | Procedimento | 2.00 |
| 58 | TENODESE | Procedimento | 2.00 |
| 57 | RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA- ARTICULAR | Procedimento | 2.00 |
| 56 | RESSECCAO SIMPLES DE TUMOR OSSEO / PARTES MOLES | Procedimento | 2.00 |
| 49 | TRAT CIR PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DA DIAFISE DO FEMUR | Procedimento | 2.00 |
| 50 | TRAT CIR PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA REGIÃO TROCANTERIANA | Procedimento | 2.00 |
| 51 | TRATAMENTO CIRÚGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO/ PERDA OSSEA DA METAFISE TIBIAL | Procedimento | 2.00 |
| 53 | TRATAMENTO DAS LESOES OSTEO-CONDRAIS POR FIXACAO OU MOSAICOPLASTIA JOELHO/TORNOZELO | Procedimento | 2.00 |
| 43 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DISTAL DE TIBIA | Procedimento | 2.00 |
| 44 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA SUBTROCANTERIANA | Procedimento | 2.00 |
| 45 | TC DE FRATURA SUPRACONDILEANA DO FEMUR (METAFISE DISTAL) | Procedimento | 2.00 |
| 46 | TC DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA | Procedimento | 2.00 |
| 47 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR MEMBRO INFERIOR (JOELHO / TORNOZELO) | Procedimento | 2.00 |
| 48 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO EVOLUTIVA FISARIA NO MEMBRO INFERIOR | Procedimento | 2.00 |
| 42 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA AO NIVEL DO JOELHO | Procedimento | 2.00 |
| 41 | TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA INTERCONDILEANA / DOS CÔNDILOS DO FÊMUR | Procedimento | 2.00 |
| 39 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL | Procedimento | 2.00 |
| 40 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR | Procedimento | 2.00 |
| 37 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXACAO INTERNA (PATELECTOMIA) | Procedimento | 2.00 |
| 38 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO CALCANEO | Procedimento | 2.00 |
| 36 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO FEMUR | Procedimento | 2.00 |
| 35 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DA TIBIA | Procedimento | 2.00 |
| 34 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA- LUXACAO DO TORNOZELO | Procedimento | 2.00 |
| 25 | PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL | Procedimento | 2.00 |
| 26 | REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO | Procedimento | 2.00 |
| 27 | RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR / TENDAO QUADRICIPITAL | Procedimento | 2.00 |
| 28 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO | Procedimento | 2.00 |
| 29 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA- ARTICULAR DO JOELHO | Procedimento | 2.00 |
| 30 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA- ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO ANTERIOR) | Procedimento | 6.00 |
| 31 | RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA- ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR) | Procedimento | 6.00 |
| 32 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DE OSSOS DO MEDIO-PE | Procedimento | 2.00 |
| 33 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA PROXIMAL (COLO) DO FEMUR (SINTESE) | Procedimento | 2.00 |
| 19 | ARTRODESE COXOFEMORAL | Procedimento | 2.00 |
| 20 | ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL | Procedimento | 2.00 |
| 21 | ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL CIMENTADA | Procedimento | 2.00 |
| 22 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES | Procedimento | 2.00 |
| 23 | ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR | Procedimento | 2.00 |
| 24 | FASCIOTOMIA DE MEMBROS INFERIORES | Procedimento | 2.00 |
| 17 | TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA DO ANTEBRACO | Procedimento | 2.00 |
| 18 | TRAT CIR PSEUDOARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDACAO / PERDA OSSEA AO NIVEL DO CARPO | Procedimento | 2.00 |
| 16 | TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE/ RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA OSSEA DA MÃO | Procedimento | 2.00 |
| 5 | AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS SUPERIORES | Procedimento | 2.00 |
| 6 | ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR | Procedimento | 2.00 |
| 7 | REALINHAMENTO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS DA MAO | Procedimento | 2.00 |
| 8 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO | Procedimento | 2.00 |
| 9 | TRAT CIRURG DE FRATURA / LESAO FISARIA DO CONDILO / TROCANTER DO UMERO / APOFISE CORONARIA DO ULNA / CABECA DO RADIO | Procedimento | 2.00 |
| 10 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA DIAFISE DO UMERO | Procedimento | 2.00 |
| 11 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE / METAFISE DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO | Procedimento | 2.00 |
| 12 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRACO (C/ SINTESE) | Procedimento | 2.00 |
| 15 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXACAO DO COTOVELO | Procedimento | 2.00 |
| 13 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RADIO / DA ULNA | Procedimento | 2.00 |
| 14 | TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO | Procedimento | 2.00 |
| 3 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR | Procedimento | 2.00 |
| 4 | TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUDA | Procedimento | 2.00 |
| 1 | OSTECTOMIA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA | Procedimento | 2.00 |
| 2 | REDUCAO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL | Procedimento | 2.00 |
| 144 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 145 | TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA / ABDOMEN INFERIOR C/ OU S/ CONTRASTE | Exame | 10.00 |
| 146 | COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) | Exame | 50.00 |
| 147 | ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA | Exame | 200.00 |
| 148 | RETOSSIGMOIDOSCOPIA | Exame | 10.00 |
| 149 | HISTEROSCOPIA (DIAGNOSTICA) | Exame | 20.00 |
| 150 | CISTOSCOPIA E/0U URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA | Exame | 20.00 |
| 151 | HISTEROSCOPIA CIRURGICA | Exame | 5.00 |
| 152 | ECOCARDIOGRAMA | Exame | 20.00 |
| 153 | ESPIROMETRIA | Exame | 2.00 |
| 154 | USG DOPPLER VENOSO OU ARTERIAL | Exame | 20.00 |
| 155 | MAPA | Exame | 20.00 |
| 156 | HOLTER | Exame | 20.00 |
| 157 | TESTE ERGOMETRICO | Exame | 20.00 |
| 158 | RESSONANCIA | Exame | 50.00 |
| 159 | AUDIOMETRIA | Exame | 350.00 |
| 160 | PTERÍGIO | Procedimento | 50.00 |
| 161 | FACOEMULSIFICAÇÃO (CATARATA) | Procedimento | 200.00 |
| 162 | GASTROPEDIATRIA | Consulta | 50.00 |
| 163 | REUMATOLOGIA | Consulta | 150.00 |
| 164 | OFTALMOLOGIA | Consulta | 150.00 |
| 165 | CARDIOLOGIA | Consulta | 50.00 |
| 166 | OFTALMOPEDIATRA | Consulta | 50.00 |
| 167 | ORTOPEDISTA | Consulta | 50.00 |
| 168 | OTORRINOLARINGOLOGISTA | Consulta | 150.00 |
| 169 | PROCTOLOGISTA | Consulta | 50.00 |
| 170 | PNEUMOLOGISTA | Consulta | 50.00 |
| 171 | NEUROLOGISTA | Consulta | 150.00 |
| 172 | GINECOLOGISTA | Consulta | 100.00 |
| 173 | NEUROCIRURGIÃO | Consulta | 50.00 |
| 174 | NEFROLOGISTA | Consulta | 100.00 |
| 175 | CIRURGIÃO GERAL (AVALIAÇÃO) | Consulta | 300.00 |
| 176 | UROLOGISTA | Consulta | 150.00 |
| 177 | VASCULAR | Consulta | 100.00 |
| 178 | NEUROPEDIATRA | Consulta | 150.00 |
| 179 | ENDOCRINOLOGISTA | Consulta | 100.00 |
| 180 | FONOAUDIOLOGIA ADULTO E PEDIATRICA | Consulta | 350.00 |
